실금(미세골절) 골절 진단비: 보상 기준부터 청구 노하우까지

여행가의 자료실
여행가의 자료실

🦴 일상생활이나 운동 중 살짝 부딪혔는데 통증이 오래가서 병원을 찾았더니, "뼈에 실금이 갔네요"라는 진단을 받는 경우가 많습니다. 깁스를 할 정도는 아니지만 통증은 상당하죠. 이때 많은 분이 궁금해하시는 것이 바로 "완전히 부러진 게 아닌데도 골절 진단비를 받을 수 있을까?"입니다.

이 글은 실금(미세골절)을 실제로 받은 뒤 보험 청구 과정을 직접 정리한 내용입니다. 결론부터 말씀드리면, 실금 역시 의학적으로는 골절의 일종이기 때문에 골절 진단비 보상이 가능합니다. 다만, 보험사 심사를 통과하기 위해 반드시 확인해야 할 '진단코드'와 '증거'가 있습니다. 오늘 그 핵심을 짚어드릴게요.

※ 이 글은 개인적인 보험 청구 경험과 공개된 약관, 소비자 분쟁 사례를 참고하여 정리한 정보로, 실제 보상 여부는 가입한 보험 상품과 약관에 따라 달라질 수 있습니다.

실금 골절 진단비

목차

🔍 1. 실금(미세골절)도 골절일까? 의학적 정의

실금은 의학용어로 **'미세골절(Hairline Fracture)'** 또는 **'불완전 골절'**이라고 부릅니다. 뼈의 연속성이 완전히 끊어지지는 않았지만, 외부 충격으로 인해 뼈에 가느다란 선 형태의 균열이 생긴 상태를 말합니다.

  • 특징: 육안으로는 붓기만 있을 뿐 멀쩡해 보일 수 있지만, 체중을 싣거나 만졌을 때 날카로운 통증이 느껴집니다.
  • 진단: 일반 X-ray에서 잘 안 나타나는 경우도 있어, 필요시 **CT나 MRI**를 통해 확진하기도 합니다.

📊 2. 보험사가 인정하는 '골절분류표'와 진단코드(S코드)

보험금 지급의 핵심은 의사가 작성한 진단서상의 **'진단코드'**입니다. 보험 약관의 골절분류표에 기재된 코드는 보통 다음과 같습니다.

  • 주요 코드: S02(두개골 및 안면골), S12(목), S22(늑골, 흉추), S32(요추, 골반), S42(어깨, 위팔), S52(아래팔), S62(손목, 손), S72(대퇴골), S82(아래다리), S92(발목, 발).
  • 핵심 포인트: 질병코드(복부 통증 등)가 아닌 상해코드(S코드)를 받아야 골절 진단비가 지급됩니다. 실금이라 하더라도 의사가 S코드를 부여했다면 보상 대상입니다.

✅ 3. 실금 진단비 청구 시 성공 확률 높이는 3가지 조건

단순히 "아프다"는 것만으로는 부족합니다. 보험 심사팀은 다음 세 가지를 확인합니다.

  1. 사고의 급격성/우연성/외래성: "길을 걷다 넘어졌다", "무거운 물건에 찍혔다" 등 명확한 사고 경위가 필요합니다.
  2. 영상 의학적 소견: 진단서에 '골절(Fracture)'이라는 단어가 명시되어야 합니다.
  3. 진단 확정: 임상적 추정이 아닌 '최종 진단'으로 표시된 진단서가 유리합니다.

📋 4. 보험금 청구 필수 서류 (판독지의 중요성)

실금의 경우 보험사에서 "진짜 골절이 맞느냐"며 추가 증거를 요구할 때가 많습니다. 이때 방사선 판독지가 결정적인 역할을 합니다.

  • 진단서: S코드가 포함된 정식 서류.
  • 방사선 판독지(X-ray/CT): 영상의학과 전문의가 "Hairline Fracture 소견 있음"이라고 적은 결과지입니다.
  • 진료비 영수증 및 세부내역서: 실비 청구와 동시에 진행하세요.

⚠️ 5. 주의사항: 치아파절 제외 특약 확인

골절 진단비 가입자라면 반드시 본인의 약관에 '치아파절 제외' 문구가 있는지 확인해야 합니다.

  • 과거 보험 중에는 딱딱한 음식을 먹다 이가 깨진(치아 실금 포함) 경우도 골절 진단비를 줬으나, 최근 보험들은 대부분 치아는 제외하고 뼈 골절만 보상합니다.
  • 치아 파절(S02.5)이 보상 범위에 포함된다면 실금만큼이나 자주 발생하는 청구 사례가 됩니다.

✨ 이것만 알면 끝! 오늘의 포인트

  1. 실금(미세골절)도 엄연한 골절이므로 **골절 진단비 보상이 가능**하다.
  2. 가장 중요한 것은 진단서상의 **S코드**와 영상 의학적 **골절 소견**이다.
  3. 실금은 시간이 지나면 뼈가 붙어 진단이 어려우므로 **통증 즉시 검사**를 받아야 한다.

❓ 실금 보험 관련 자주 묻는 질문 (FAQ)

  • Q: 의사가 '임상적 추정'으로 써줬는데 받을 수 있나요?
    A: 보험사는 원칙적으로 '최종 진단'을 요구합니다. 다만, 정밀 검사 결과가 확실하다면 심사 후 지급되는 경우도 있습니다.
  • Q: 실비랑 골절 진단비 중복 보상 되나요?
    A: 네, 실비는 실제 쓴 병원비를 돌려받는 것이고, 골절 진단비는 약속된 정액을 받는 것이라 중복 보상이 됩니다.
  • Q: 깁스를 안 해도 진단비가 나오나요?
    A: 네, 깁스 여부와 상관없이 '골절'이라는 진단 확정만 있으면 지급됩니다. (깁스치료비 담보는 별도)

함께 보면 좋은 글

이전최근

Related Posts

로드 중…